______________(亲生儿姓名)，________(性别)是____________
(母亲姓名)与_________(父亲姓名)亲生
母亲姓名：___________ 出生年月：_____________
国 籍：___________ 民 族：_____________
现居住地：___________________ 联系电话：_____________
父亲姓名：___________ 出生年月：_____________
国 籍：___________ 民 族：_____________
现居住地：___________________ 联系电话：_____________
新生儿出生时间：______年___月___日____时___分
新生儿出生地： 重庆 市 巴南 区_____乡(镇)_____村
由___________(接生人员姓名)接生，与新生儿关系__________
因_______________________________________原因，未在医院出生。 出生时新生儿状况：1、好 2、一般 3、差
以上信息确认无误(姓名、出生日期)，情况若不属实，愿意承担法律责任。
母亲签章(指印)：_________ 身份证号：__________________ 填表日期：_______年___月___日
父亲签章(指印)：_________ 身份证号：__________________ 填表日期：_______年___月___日 (或监护人签章)：_________ 日 期：_____年___月___日)
证明人签章(非亲属两人以上，按指印)：____________________
证明人与新生儿关系：_____________ 签字日期：_____年___月__日
所属街道(社区/村委会)签章：
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