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精选年度工作计划模板

2021-12-16 来源:好走旅游网

  随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在社区,慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段,社区慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务站要充分认识慢性病防治的重要性,将慢性病防治工作纳入考核目标,创造支持性对的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据我区慢性病防治相关文件的要求,特制定20xx年慢性病防治工作计划。

  一、工作目标

  1、建立慢性病基础信息系统,利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行登记。

  2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

  3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

  4、以社区卫生服务站为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,积极探索管理、评价、综合性医院协助诊断、个体化治疗、社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

  5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

  6、建立规模化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

  二、建档工作目标

  1、建立社区居民健康档案,社区服务人口基线调查率大于40%;

  2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录和健康教育记录。

  三、高血压管理工作目标

  1、发现并至少登记高血压患者100名;

  2、对至少20名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率大于等于6%;

  3、发现并至少登记高危人群20名;

  4、对高危人群的干预有记录及效果评价;

  5、高危人群每年至少测4次血压,比例达95%;

  6、35岁以上居民首诊必须测血压;

  7、居民高血压防治知识知晓率达60%;

  四、糖尿病管理工作目标

  1、发现并至少登记糖尿病患者30名;

  2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率达到1%;

  3、发现并登记高危人群10名,每年至少免费测1次血糖的比例达60%;

  4、高危人群防治知识知晓率达60%;

  5、对高危人群和普通人群进行健康教育要有记录和健康评价。

  五、实施计划

  建立慢性病网络直报系统和工作制度。对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

  (一)、利用现有的网络直报系统,对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度,责任落实到人。

  (二)、高血压、糖尿病的管理。

  1、高血压、糖尿病的检出。

  社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务站的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

  2、高血压。糖尿病患者的登记。

  高血压、糖尿病患者所有信息录入相关的数据库,进行微机化管理。

  3、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊。

  对检出的高血压,糖尿病患者收集详细的病史,进行必要地体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回社区卫生服务我站继续治疗,随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

  4、糖尿病患者的随访管理和转诊。

  对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物治疗和飞药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回社区卫生服务站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

  (三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

  1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

  按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

  2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预。

  对并高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给予健康方式指导,定期测量血压、血糖。

  (四)、社区一般人群的健康促进

  根据社区人群的健康需求,在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

  1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压,糖尿病防治知识宣传单。通过医疗站点等发放给社区人群。

  2、在社区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

  3、利用社区居民活动室等居民比较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地,摆放各种宣传资料。

  4、在社区开展测血糖并免费测血压活动。

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