北京市x区（县）居住小区管理办公室：
x小区共有套房屋，根据_套房屋的业主的要求，在业主自愿参加的基础上组建了x小区业主大会成立工作筹备组，并于x年xx月xx日正式开始工作。
x小区业主大会成立工作筹备组在业主自愿报名参选业主委员会的基础上于x年xx月xx日将选票、业主委员会章程（草案）、业主大会成立日期的通知及参选人资料进行逐户派发，成功地派发给了套房屋的业主，并告知了居委会。
x小区业主大会工作筹备组于x年xx月xx日公开在小区所有业主有权监督的情况下进行了验票工作，收到选举文件的业主在选举规定的时间内（x年xx月xx日至x年xx月xx日）未收到50%对业主委员会章程的反对票，xx小区业主委员会章程获得通过，同时、……先生/女士未收到50%反对票，当选为x小区业主委员会委员。
x小区业主委员会成立工作请求了区（县）小区办进行指导，所有程序符合国务院《物业管理条例》规定。
x小区业主委员会由x名委员组成，经业主委员会第一次会议选举产生业主委员会设主任一名、付主任xx名。
根据国务院《物业管理条例》，特此备案。
x小区业主委员会
x年xx月xx日
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