致：集中采购服务中心
我方授权委托自然人 身份证号码
住址 联系电话 为我方办理集中采购配送工作有关事宜的代理人，我方愿意按照有关药品集中采购配送相关制度的规定参加配送工作。
授权委托人(经营企业名称)( 盖章 )
经营企业电话(必须填，单位座机)
法定代表人(签字)
日期： 年 月 日
注意：本委托书必须加盖经营企业公章鲜章，如无鲜章视为无效。经营企业联系电话必须填企业座机电话以便核实。被授权人身份证复印在本委托书背面，并加盖经营企业鲜章。
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