兹有（姓名）______（身份证号码：____________）于20__年_月_日不慎跌伤，并于20__年_月_日入驻______医院进行治疗。在______公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计______元及向本人支付一次性补偿金______元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由______（与本人关系，身份证号码：____________）代为书写，是本人真实意思的表示。
特此承诺！
承诺人：___
承诺时间：20xx年x月x日
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