医疗安全自查报告范文

　　按照全州卫生局《关于开展全市母婴保健专项技术服务专项整顿的通知》的要求，我院组织了助产技术专项检查，现将自查工作情况报告如下：

　　一、组织领导和依法管理方面

　　1、我院切实加强了此项工作的领导和组织工作。院领导班子分工管理当中有明确分工；主管产科的院领导为谭郁郁、负责具体产科管理工作。20xx年9月为止共开展相关业务培训会3次，现已开展新生儿复苏、产后出血、孕产妇救助、母乳喂养等相关业务培训4次。增强了医务人员知识掌握能力和操作能力。同时建立完善了孕产妇急救领导小组、高危妊娠管理制度等相关制度。并始终坚持整治与规范相结合的原则，提高母婴保健技术服务水平。

　　2、我院20xx年取得《母婴保健技术服务执业许可证》，取得《母婴保健技术考核合格证书》1人；妇产科执业医师1人，护士1人；在执业中未存在未经批准擅自开展助产技术的服务，不存在逾期不校验的情况和超许可范围服务等；

　　二、落实产科孕产妇和婴儿安全管理制度方面

　　我院严格按照《自治区卫生厅关于印发<医疗保健机构产科孕产妇和婴儿安全管理制度（试行）>规定，制定有产科依法服务管理制度：产科安全管理制度、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制度、孕产妇安全管理制度、母婴同室安全管理制度、婴儿安全管理制度、终止妊娠制度、弃婴处理制度、胎儿性别鉴定管理制度、产科相关登记制度等。

　　三、落实产科管理及产科服务机构和人员的职责方面

　　根据《卫生行政部门产科管理及其产科服务机构和人员职责》要求，我院制定有相对应的机构职责、医生、助产士和护士的职责。并严格按照《卫生行政部门产科管理及其产科服务机构和人员职责》中的机构职责内容要点进行落实；

　　四、依法管理和发放出生医学证明管理方面

　　我院设有《出生医学证明》管理办公室；没有收取《出生医学证明》工本费，没有变相收费现象存在；并设定专门签发和管理人员，分别管理《出生医学证明》和出生医学证明专用章，证章分离。

　　五、孕期检查落实预防出生缺陷方面

　　我院经项目县卫生局审批确定承担本辖区的产前筛查任务，取得《母婴保健技术服务执业许可证》且具备产前筛查条件；20xx年9月20日为止，我辖区产前筛查率达到92%，达到了方案规定的60%以上的指标。并对进行产前筛查且符合补助条件的按照方案要求当天给予补助；辖区内新生儿疾病筛查率达到86%，院内出生新生儿筛查率100%，均达到方案规定的70%以上指标。我院按规定及时把新生儿采血标本送县保健院进行检测。对新生儿疾病筛查且符合补助条件的按照方案要求及时给予了补助。同时对来院孕检的孕妇及时进行地贫筛查。对可疑阳性及时进行转诊，并对辖区内的`阳性孕妇1名按时进行随访。

　　六、使用《广西妇幼卫生信息管理系统》方面

　　我院充分利用《广西妇幼卫生信息管理系统》进行孕期、地贫、产前筛查、新生儿疾病筛查、艾滋病监测、分娩信息系统规范管理；每天及时录入信息，并及时上传和下载汇总信息，每月降信息资料进行系统规范管理，统计、汇总，按卫生部及广西统计报表要求，每月按时上报各种报表，并做好报表存档和保密工作。建立了规范化的登记本，并按信息管理要求进行的产科登记表格相关记录。

　　存在问题：

　　在自查中，我们发现我院的技术力量还是不足，医务人员流动性大，工作交接频繁，导致有些记录漏项情况存在，信息录入个别时间不及时。产科设备老化。

　　整改计划：

　　针对自查出现的问题，我院将组织整改小组，由院长邓昆明任组长，制定整改计划，要求在10月20日前做好整改工作。并重新进行自查，并将自查工作有规范的每季度落实一次。将自查结果记录在档，同时纳入年终工作考核中与工作绩效挂钩。