平安养老保险股份有限（湖北分）：
本人(姓名)(身份证件号码)系单位 (保单号)下所载之:囗被保险人囗被保险人之法定代理人囗指定受益人 囗继承人囗其他
现根据贵规定全权委托先生/小姐(身份证件号码: ) 在 年 月 日至 年月日持本授权人身份证件,以本人名义前往贵就本合同办理 囗理赔申请 囗 给付申请 囗 退保申请 囗 退费申请 囗代领保险金 囗其他
受托人声明：
第一、 受托人保证授权人的签名为亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任；
第二、 受托人在授权有效期内代为办理委托，严格遵循授权人的真实意愿，所实施的行为如超
出授权范围，受托人自愿承担相应责任。
授权人签名： 授权人证件号码： 联系电话：
受托人签名： 受托人证件号码： 联系电话：
并委托中国平安人寿保险股份有限/平安养老保险股份有限 分(以简称保险人)在理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至如下账户,转账给付汇总信息如下：
如保险金要求转入非受益人本人账户，请说明原因：
如保险金经受益人授权要求转账至投保单位账户，请投保单位对以上转账信息进行盖章确认。
授权人声明：本被保险人(或经被保险人同意之委托代理人或其法定法定代理人)作为授权人，已仔细核对上述转账给付信息无误，并同意若发生下述情况时，由授权人自行承担责任：
1、 若授权人所提供的授权书账号错误，而导致保险人无法转入或错误转入他人账号；
2、 若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销，导致转账给付失败；
3、 若被保险人遗失转账账户后未及时通知保险人、并重新授权，导致保险人按遗失账号转入或转账给付失败；
授权人签章：投保单位签章：
证件号码： 单位经办人签章：
联系电话： 联系电话：
年 月 日年 月 日
填写要求：(保单号)下所载之:囗被保险人囗被保险人之法定代理人囗指定受益人 囗继承人囗其他本人(姓名份证件号码)系位小姐(身份证件号码在,以本人名义前往贵就本合同办理 囗理赔申请 囗 给付申请 囗 退保申请 囗 退费申请 囗代领保险金 囗其他受托人声明：
第三、 受托人保证授权人的`签名为亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任； 第四、 受托人在授权有效期内代为办理委托，严格遵循授权人的真实意愿，所实施的行为如超出授权范围，受托人自愿承担相应责任。
授权人签名：张三 授权人证件号码： 420xx 联系电话：130 受托人签名：李达 受托人证件号码： 4200 联系电话：133
下简称保险人)在理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至如下账户,转账给付汇总信息如下：
已仔细核对上述转账给付信息无误，并同意若发生下述情况时，由授权人自行承担责任：
4、 若授权人所提供的授权书账号错误，而导致保险人无法转入或错误转入他人账号；
5、 若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销，导致转账给付失败；
6、 或转账给付失败；
授权人签章：
x年 x月 x 日
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