(申请人或利害关系人)：
年 月 日， 向本机关申请办理 行政许可。根据《中华人民共和国行政许可法》第三十六条的规定，你(你单位)享有陈述和申辩的权利。如你(你单位)认为该行政许可关系到你(你单位)的权益，请于 年 月 日至 年 月 日，到本机关进行陈述、申辩。逾期不到的，视为放弃陈述、申辩权。
联系电话：
传 真：
联系人：
(行政机关印章)
年 月 日
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