被赡养人：_____________，性别：_____________，年龄：_____________，出生日期______年______月______日，联系方式：_____________________。
家庭住址：_____________________________________
身份证号：_____________________________________
赡养受赠人：_____________，性别：_____________，年龄：_____________，出生日期______年______月______日，联系方式：_____________________。
家庭住址：_____________________________________
身份证号：_____________________________________
风险告知：遗赠扶养协议是双方的法律行为，只有在遗赠方和扶养方双方自愿协商一致的基础上才能成立。凡不违反国家法律规定、不损害公共利益、不违反社会主义道德准则的遗赠扶养协议即具有法律约束力，双方均必须遵守，切实履行。任何一方都不能随意变更或解除。如果一方要变更或解除，必须取得另一方的同意。而遗赠是遗嘱人单方的法律行为，不需要他人的同意即可发生法律效力。遗赠不仅可以单方面订立遗嘱，而且还要以随时变更遗嘱的内容，或者撤销原遗嘱，另立新遗嘱。
一、基本情况
________________家住________________________。现年________岁。因其身体衰弱，行动不便，儿女无力照料，遂由________________给予赡养照顾。
________________保证继续悉心照顾________________、负责其日常饮食起居，给予生活照料和精神慰藉，让老人安度晚年。________________去世后由________________负责送终安葬。
二、赡养受赠人承诺
1、保证被赡养人每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品(被赡养人同意不购买的除外)，衣服、被褥干净、整洁：
2、负责被赡养人生活、个人用品的更换、维修，必要时陪同被赡养人出行和外出活动，并提供交通便利：
3、被赡养人生病，及时给予医治，并负责生活照料与护理，负责被赡养人日常检查、就诊、买药。被赡养人大病需住院治疗的，负责联系医院，陪床照顾：
4、在精神上关心被赡养人，不歧视、虐待或遗弃被赡养人，使被赡养人在精神上感到温暖，尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的需求，保证被赡养人生活充实、精神愉快：
5、代理被赡养人的外部事务，帮助其领取村委(大队)等社会外界发放的补助金以及其他物品，代为缴纳各种费用，接送物品、邮件等：
6、按照被赡养人的要求管理其他事务，其他个人、组织不得干涉：
7、被赡养人去世后，按照国家有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取：
8、双方协商一致的其他事宜：
三、为感谢________________的悉心照顾，被赡养人愿将自己位于______________________( 建筑面积________平方米)的房产以及房屋中的一切家具杂物全部赠给________________，_____________在_____________去世后即受领上述全部财产。
四、其他
本协议自签订之日起生效。
本协议一式_____份，_____________、_____________各执一份，证明人_____________保存一份， 证明人_____________保存一份。
被赡养人： 赡养受赠人：
_____________(签字盖章) _____________(签字盖章)
______年______月______日 ______年______月______日
证明人： 证明人：
_____________(签字盖章) _____________(签字盖章)
______年______月______日 ______年______月______日
赡养赠与注意事项
一、遗赠扶养协议是双方的法律行为，只有在遗赠方和扶养方双方自愿协商一致的基础上才能成立。凡不违反国家法律规定、不损害公共利益、不违反社会主义道德准则的遗赠扶养协议即具有法律约束力，双方均必须遵守，切实履行。任何一方都不能随意变更或解除。如果一方要变更或解除，必须取得另一方的同意。而遗赠是遗嘱人单方的法律行为，不需要他人的同意即可发生法律效力。遗赠不仅可以单方面订立遗嘱，而且还要以随时变更遗嘱的内容，或者撤销原遗嘱，另立新遗嘱。
二、遗赠扶养协议是有偿的、相互附有条件的，它体现了权利义务相一致的原则。而遗赠是财产所有人生前以遗嘱的方式将其财产遗赠给国家、集体或个人的行为，它不以受遗赠人为其尽扶养义务为条件。
三、遗赠扶养协议不仅有遗赠财产的内容，而且还包括扶养的内容。而遗赠只是遗赠财产，没有扶养的内容。
四、遗赠扶养协议从协议成立之日起开始发生法律效力，而遗赠是从遗赠人死亡之日起发生法律效力。
五、被继承人生前与他人订有遗赠抚养协议，同时又立有遗嘱的，继承开始后，如果遗赠抚养协议与遗嘱有抵触，按协议处理，与协议抵触的遗嘱全部或部分无效。