委托人：______性别：______民族：______联系电话：______
_____年___月___日出生、___县人、现住___县___镇（乡）
被委托人：______性别：______民族：______联系电话：______
_____年___月___日出生、___县人、现住___县___镇（乡）
委托事项：
现委托上列被委托人____，在本人于20__年__月__日晚__时发生的交通事故案件中，作为我方的诉讼代理人。诉讼代理人____的代理权限为_________________________________等。
委托人（手印）：_____
20__年__月__日