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工伤赔偿协议书23

2024-07-18 来源:好走旅游网

  甲方:______

  法定代表人:______

  委托代理人:______

  乙方:______,系受害人______之______(写明与受害人的关系)。

  现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理xxx死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:

  甲方单位职工______,因工作原因于______年______月______日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。______于______年______月______日生,供养亲属情况:

  父亲:姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________

  母亲:姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________

  妻子:姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________

  子女:姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________

  子女:姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________

  为妥善处理______死亡的善后事宜,依据(中华人民共和国劳动法)、(工伤保险条例)等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:

  一、甲方赔偿乙方丧葬补助金______元;

  二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金______元;

  三、甲方一次性赔偿死亡补助金______元;

  四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方______元。

  上述一、二、三、四项合计人民币______元;

  四、付款方式和付款时间;

  五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

  六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

  甲方:(盖印)______乙方:______

  委托代理人:______委托代理人:______

  ______年______月______日______年______月______日

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