甲方（_____人）：_________
乙方（_____人）：_________
甲乙双方就______________（被_____人姓名）达成协议如下：
第一条?被_____人的基本情况_________。
第二条?_____人_________是_________（国名）_________单位的_________（职务），现年_________岁（已婚的，_____人为夫妻双方），住在_________。
第三条?_____人的基本情况_________。（写清楚_____人的健康、财产等_____法规定的条件）
第四条?_____人的基本情况_________。（写明_____人的姓名或者名称，为什么要_____的理由）
第五条?_____人_________保证在_____关系存续期间，尽扶养_____人之义务。
第六条?甲乙双方在本协议签订后三日内，到_________民政局办理_____登记手续。本_____协议自_________公证机关公证之日起生效。
甲方（签字）：_________
_________年____月____日
签订地点：_____________
乙方（签字）：_________
_________年____月____日
签订地点：_____________