公司于 年 月 日在 (地点)召开了公司第 次(临时)股东会。
依照《公司法》及本公司章程的有关规定，本次会议由公司执行董事(或董事会)召集，召开的时间和地点，已于15日前以 (口头、电话、传真、电子邮件、邮寄、公告等)方式通知了全体股东。代表公司表决权 %的股东参加了会议。会议由 (职务)主持。 经代表公司表决权 %的股东同意(代表公司表决权 %的股东反对、代表 %的股东弃权)，会议审议并通过了以下事项：1、公司成立清算组，其成员由 组成，其中由 担任清算组负责人。 2、清算组成立后应按《公司法》的要求开展工作，履行职责。
股东(法人)盖章
(自然人)签字：