我是_______级本科生_______(姓名)，学号_______，因_______(事由)需请假，离校时间_______年_____月_____日_____点_____分，预计返校时间_____年_____月_____日_____点，离校期间联系方式_______________。本人已接受辅导员的安全和纪律教育，保证按时返校，请假外出期间个人一切安全责任由自己负责。
请假人：______
时间：______年______月______日