委托人名称：
法定代表人： 职务：
受托人： 性别： 职务：
工作单位： 住址：
联系电话： 传真： 邮编：
受托人： 性别： 职务：
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现委托上列受托人作为我单位与 纠纷一案的 特别授权代理人。
代理人 的代理权限为：代为提出、变更、放弃诉讼请求，代为提出反诉、上诉，代为和解，代签法律文书等特别授权。
本案中的法律文书、诉讼文书，请以以下第 1 种方式向我方送达：
1 、按上述委托人联系地址送达，由该委托人代收;
2 、直接送达我方。 代理人 的代理权限为：同上。
本授权委托书的有效期限，自签订之日起至本案一审终结止。
委托单位： (盖章) 法定代表人： (签名/盖章) 年 月 日