委托人：
受托人：
兹委托上述受托人在委托人与纠纷一案中，为本案委托人参加劳动仲裁的代理人。
受托人的委托代理权限为以下第 项。
1、劳动仲裁一般代理权（代为参加劳动仲裁，代签劳动仲裁文书）；
2、特别授权：代为承认、放弃和变更仲裁申请，进行和解、调解，提起起诉；
3、案件执行一般代理权限；
4、特别授权：代为申请执行，代为承认、放弃和变更执行请求，进行执行和解，代为领取执行案款。
委托人（签字/签章）：
年 月 日