委托人：_______(公民姓名、性别、年龄、住址、电话;法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话)
受委托人：_______(姓名、所在律师事务所名称)
现委托上述委托人在我与_______因_______纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。
代理人_______的代理权限为_____________________________________________________
委托人：________
____年__月____日