刑初字第 号
自诉人 (写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)。
被告人 (写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)。
自诉人 控诉被告人 (写明案由)一案,本院受理后,依法由审判员 (或依法组成合议庭)进行了审理(已开庭的写为公开或不公开开庭进行了审理)。
本院查明, (概写法院认定的事实)。双方当事人 (写明双方对事实没有异议,或者基本上没有意见的情况)。
在本院主持调解下, (写明被告人知罪认错和双方互相谅解的简要情况)。双方当事人愿意达成如下协议:
(写明协议条款)。
上述协议符合有关法律规定,本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后,即具有法律效力。
审判员
年 月 日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员