____________字第____________号
申请人____________(单位全称)因____________(申请保全证据的原因及用途),向我处申请对____________(保全标的名称)进行保全证据
根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定,本公证员与公员____________于____________年____________月____________日在____________(地点)与鉴定勘验)____________(性别、工作单位、职位、职称),对保全标的进行了____________、____________(鉴定、勘验、拍照),制作了鉴定(勘验)文件____________份,照片____________张,见证人____________(性别、年龄、身份证号码、住址)在场见证。
兹证明,与本证书相粘连的《____________》、《____________》(文件名称)为公证员、鉴定(勘验)人现场鉴定(勘验)所作,公证人员、鉴定(勘验)人、见证人的签名属实;保存于____________(具体地点)的照片ХХ张为公证人员、鉴定(勘验)人现场鉴定(勘验)所拍摄,与现场实际情况相符。
中华人民共和国____________省____________市(县)公证处
公证员(签名)
____________年____________月____________日