委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址______________。
被委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址______________。
现委托_______在本单位与_______一案中，作为本单位参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：____________________________。
委托人：____________(签名或盖章)
被委托人：__________(签名或盖章)
_______年_______月________日