委托人（名称/姓名）：
法定代表人/负责人： （注：若委托人为自然人应填写身份证号码）
联系电话：
地址：
委托人（名称/姓名）：
法定代表人/负责人： （注：若委托人为自然人应填写身份证号码）
联系电话：
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受托人（名称/姓名）：
法定代表人/负责人： （注：若委托人为自然人应填写身份证号码）
联系电话：
地址：
委托事项：办理北京设立有关事项
委托权限：（注：具体委托权限由委托人视情况决定，并在方框内画勾）
√□ 代为提交、更正、补充申请材料；
√□ 代为签收相关法律文书；
√□ 代为接受行政审批机关有关本许可事项的询问并予以答复；
√□ 代为行使、履行与本许可事项相关的其他权利和义务。
受托人在委托权限内签署的有关文书委托人予以承认，并承担法律责任。
委托期限：自______年____月____日至______年____月____日该行政许可事项办理完结止。
委托人签字： 受托人签字：
盖章： 盖章：
年 月 日 年 月 日