申请人：____________
申请事项
一、对申请人的`伤残状况作出伤残等级鉴定；
二、对申请人误工期限、护理期限进行鉴定；（部分地区不给鉴定，南方有的地区有鉴定的）
事实与理由
_________诉_________一案，经住院治疗_________被确诊为右胫骨外髁粉碎性骨折，伤情比较严重。申请人至今活动很困难。从20___年___月______日事故发生以来，申请人至今持续误工。申请人需要休养、需要护理。故申请贵院委托鉴定机构对请求事项给予鉴定，以维护申请人的合法权益。
此致
______市______区人民法院
申请人：王______
20___年6月15日