我因医疗纠纷一事，需经申诉向____法院论证办理，特委托________市________律师事务所律师刘________为我的代理人，代为办理。
代理权限如下：
参加并准备____法院组织的医疗事故论证会。
上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。
委托人：________
受委托人：________
______年____月____日