X人民法院：
你院审理我方与 张三 一案，我方现委托 李四、王五 进行诉讼。
诉讼代理人 李四 的代理权限为：一般代理。
其任职单位及其职务：某某公司职员。
诉讼代理人 王五 的代理权限为：特别授权：代为承认放弃变更诉讼请求，提出上诉和反诉，进行和解。其任职单位及其职务：某某公司职员。
委托人(签名或盖章) 诉讼代理人(签名或盖章)
二○一六年 月 日