委托单位， …… ( 写明名称、 地址等基本信息)。
法定代表人 ( 或负责人) ， …… ( 写明姓名、 职务等基本信息)。
受委托人， …… ( 写明受委托人的基本信息如姓名、 性别、 年龄、工作单位、 住址; 受委托人是律师的， 则写明律师姓名和所在律所即可)。
现委托上列受委托人在…… ( 写明案由 ) 一案中， 作为我方诉讼代理人。代理人代理事项和权限为：
……
代理人代理事项和权限为：
……
本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任.
委托单位： ( 盖章)
×年××月 ××日