委托人：
姓名： 身份证号码：
受托人：
姓名： 身份证号码：
委托人与受托人法律关系为：
我拥有在中国农业银行柳州分行石碑坪分理处开立的个人活期存折一本通壹本，户名： ，帐号： ，现因存折本不慎丢失，我身处异地且行动不便，特此委托 为我的代理人，办理如下事项：
1、代为前往中国农业银行柳州分行石碑坪分理处办理上述存折挂失补办手续。
2、代为将存折内资金全部取出。
代理期限：从xx年2月1日起至5月1日止
代理人在其权限范围内以及代理期限内签署的有关文件，我均予以承认。
受托人知悉微投的法律意义和法律后果。
委托人：
年 月 日
受托人：