人民法院：
现委托 事务所 律师，在我与 ， 纠纷一案中，为我方的诉讼代理人。
代理人 委托权限和期限如下：
1、一般代理。
2、特别授权(代为承认、变更或放弃诉讼请求，进行调解、和解，提起反诉，申请执行)。
委托期限：
委托人：
法定代表人：
受委托人：
年 月 日
附：
1、代理人如是公民，应写明姓名、出生年月、民族、性别、工作单位或住址，身份证复印件;
2、代理人联系方式：