______电信股份有限公司市(区、县)分公司：
我(单位/个人)现申请办理______电信业务，业务号码：____________。该业务属于单位/个人______质。因故不能亲临营业厅现场办理业务，特全权委托携委托书前来办理。
委托单位/个人：____________
委托人:____________
_____年_____月_____日