当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
申请人：，男，×年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。
被申请人：，男，×年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。
纠纷简要情况：×年××月××日晚7时左右，在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去疗费共计×万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其交涉未果的情况下，向本调会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由承担所有的医疗费用;
2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;
3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由一次性支付给申请人现金×万×仟元。2)在×年××月××日前，由为付清所有医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)
调解员(签名)
年月日