申请人：
被申请人：
本案当事人自愿将纠纷申请
经审查，本案符合人民调解委员会受理
条件；在人民调解员主持调解下，达成本协议。
基本案情：
协议内容：
履行协议的方式：履行协议的.地点：履行协议的期限：本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。
本协议一式份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等效力。
当事人（签字或盖章）
调解员（签字）人民调解委员会（盖章）
签订日期年月日