xx乡政府与学校森林防火责任状
(X年10月1日至X年9月30日)
为了预防森林火灾，保护有限林业资源和人民群众生命财产安全，根据《森林法》和《森林防火条例》的有关规定，特与你校签订森林防火责任状。
一、全面落实校长负总责的森林防火责任制。
二、加强森林防火宣传教育
1、全年至少召开4次以上班主任专题会议，研究部署森林防火宣传教育工作。
2、坚持常年开展森林防火宣传教育活动，在3月和10月的宣传月、冬至、清明前后及高火险天气组织开展专项宣传教育活动，并且有课程安排，每次活动有记录。每个学期至少组织1次森林防火知识测试。
3、各班要充分利用板报、专刊、班刊、演讲、队会、班会、写周(日)记和升旗前教育等形式广泛宣传森林防火知识，每周放假及寒暑假放假的前一天坚持森林防火宣传不松懈。
4、发动学生当好森林防火义务宣传员，做好家庭成员及其亲属的防火宣传工作。
三、学生森林防火管理教育
教育学生不得到林区或田间地头玩火、野炊、烤火取暖、燃放烟花爆竹、吸烟等，不得点火引蛇(鼠)出洞，违者学校对学生给予严厉的批评教育，并予以纪律处分。
四、森林火灾的报告与扑救
1、师生一旦发现山火应及时向乡政府或本校报告。
2、教育学生不参与森林火灾扑救，学校不得组织学生参与扑救森林火灾。
五、奖惩措施
全年无师生野外用火引发森林火灾(警)的给予通报表彰，。因学生野外用火引发森林火警、火灾，从严追究相关责任教师及校长的责任，予以经济处罚或行政处分。
本责任状一式二份，学校、乡政府各执一份，自X年10月1日起生效。
xx乡政府(章) xx学校(章) 负责人： 负责人：
X年十月一日