__________________学校：
贵校学生___________其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口________人；家庭年收入约_________元；
二、主要收入来源：___________________________________（填写）
三、目前家庭困难：□收入来源单一 □劳动力较少□医疗支出较大 □其它_____________________________（填写）
确属贫困家庭。特此证明。
村委会（街道居委会） 乡、镇（含）或
或家庭联系人所在 街道民政部门
单位盖章 章盖
年 月 日 年 月 日