____________学校：
贵校学生______其家长属本地居民，其家庭基本情况如下;
一、 家庭人口______人，家庭年收入约______元
二、 主要收入来源：__________________(填写)
三、 目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少 □医疗支出较大
□其他____________填写
详细困难原因：(填写)
学生签名：
年 月 日
确属贫困家庭，特此证明。
村委会盖章 乡、镇盖章
民政部门盖章
单位盖章 盖章
年 月 日 年 月 日
盖章单位联系电话：____________盖章单位联系电话：____________