XX学校：
贵校学生 其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口__人，家庭年收入约__元;
二、主要收入来源：
三、目前家庭主要困难：
□收入来源单一 □劳动力较少
□医疗支出较大 □其它
确属贫困家庭，特此证明。
村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或家庭联系人所在 街道民政部门
单位盖章
年 月 日