原告：_________________
法定代理人：_________________
被告：_________________
诉讼请求
1、判令被告支付拖欠原告的抚养费10500元;
2、判令被告承担本案的涉诉费用。
事实与理由
此致
_______________人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日