遗赠人：_______________
扶养人：_______________
__________因年老，患等病，身体衰弱。家中无人照料，长期以来依靠__________照顾。经双方邀约，愿意签订遗赠扶养协议，并请作证，双方承诺履行以下协议：
一、愿将自己的楼房一套，建筑面积为__________平方米，房产证(__________)以及房屋中的一切家具、杂物,全部赠给__________。_______________在去世后即受领上述全部财产。
二、_____保证继续悉心照顾，让老人安度晚年。至去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证的生活水平保持全市平均水平以上。的饮食起居的一切照顾由承担。去世后由负责送终安葬。
三、在房产证办好之后，积极协助办理房产证过户手续，将该房产过户到名下。
四、如果扶养人有_______________行为，遗赠人可以解除此遗赠扶养协议。
五、如果遗赠人把又处置给他人，构成对此遗赠扶养协议的违反，扶养人可以_______________。
六、本协议自签订之日起生效。
本协议一式_____份，各执_____份，证人,各保存_____份。
遗赠人：__________(签字盖章) 扶养人：__________(签字盖章)
__________年_____月_____日 __________年_____月_____日
证明人：__________(签字盖章)
__________年_____月_____日