(一)该房屋的家具、家电及设备清单：
家具、家居：
床_____________张、电视柜_____________个、床头柜_____________个、沙发_____________个、餐桌_____________张、茶几_____________个、餐椅_____________把、衣柜_____________个、酒柜_____________个、书柜_____________个、书桌_____________个、梳妆台_____________个、其它__________________。
家电、装修：
□彩电□音响□机顶盒□洗衣机□冰箱□空调□微波炉□饮水机□电饭煲□热水器□灶具□油烟机□电话□煤气包□厨卫固定设施
房屋固定装修,包括天花板、墙面、地板、封闭阳台等。
其它________________
(二)该房屋的费用清单：
电(度数)：_______________总________________水(度数)：___________有线电视费：___________
网络宽带费：____________电话费：____________
□水卡□电卡□有线电视卡□钥匙
其它__________________
甲方：_________________
_______年_______月_____日
乙方：_________________
_______年_______月_____日