委托单位编号：_________________
委托单位(甲方)：______________集团有限责任公司
项目负责人：_________________
联系方式：_________________
检测试验单位(乙方)__________建设工程质量检测中心
负责人：_________________
联系方式：_________________
建设单位：_________________市__________置业有限公司
开工日期：_________________
监督部门：_________________
竣工日期：_________________
施工单位：_________________集团有限责任公司
取送样人员：_________________
设计单位：_________________中国__________工程设计建设有限公司
见证单位：_________________市政监理公司
见证人：_________________
电话：_________________
工程名称：_________________市__________区__________物流园区_____________大道挡水墙
工程编号：_________________
建筑面积：_________________
结构形式：_________________
层数：_________________
检测项目：_________________钢筋、水泥、粗细骨料、砼、砂浆、砖、防水材料、土工、水暖配件、建筑管材、电器开关、插座、电线、铝、塑门窗、室内有害气体检测、安全防护用品、建筑节能、市政道路、结构实体检测。
抽样制度：_________________抽检样品时，必须填写见证记录、抽样记录，并有施工单位取样人签字。
收费标准：_________________执行《__________建设工程检测检验收费标准表》
检验费用金额：_________________按照此工程试验委托合同在其工程竣工前据实结算。
检测费押金：_________________
其它：_________________
合同签字盖章：_________________
年 月 日