业主单位名称：_________________
我单位承建的送审金额的________万元，审后工程结算金额_______%，已支付工程进度款___________万元(佰拾工程，合同金额_________万元，。至今已完成总工程量_________%支付我单角分)，请贵单位按合同要求的万_______________元为工程结算款，请批准。
施工单位：_________________
开户银行：_________________
账号：_________________
施工单位工程负责人：_________________
年监理意见：_________________
月日
签名：_________________日期：_________________业主代表意见：_________________
签名：_________________日期：_________________分管领导意见：_________________
签名：_________________日期：_________________站长意见：_________________
签名：_________________日期：_________________
责任编辑：_______________