委托人：______________________（个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和地址）
居间人：_____________________（个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和地址）
委托人与居间人就下列事项达成协议如下（也可以写为：委托人与居间人经过协商一致，签订本合同）：
第一条委托事项___________________________________
（写明委托事项的内容、范围等，例如，委托对方提供订约机会等情况）
第二条时间范围__________________________________________
（写明在什么期限内提供的媒介有效）
第三条报酬_______________________________________________
（写明居间报酬的.数额、计算方法、支付时间和方式）
第四条保密条款________________________________________
（写明需要保密的内容）
第五条违约责任________________________________________
第六条双方约定的其他事项______________________________
第七条本合同一式____份，当事人双方各执________份。
本合同自双方签字之时起生效。
委托人：________________（签章）
居间人：________________（签章）
__________年________月_______日
（如果是法人单位，可以附双方法定代表人、电话、电报挂号、开户银行、户名、账号等内容。）