监护人姓名:_________________性别:_________________国籍:_________________出生日期:_________________身份证号:_________________住址工作单位:_________________
被监护人姓名:_________________性别:_________________国籍:_________________出生日期:_________________护照号码:_________________住址:_________________
个人身份:_________________委托人姓名:_________________性别:_________________国籍:_________________出生日期:_________________护照号码:_________________与被监护人关系:_________________
我的_______自________年____月至________年____月在__________市居留学习。在此期间,我委托中国公民__________作为我__________子女的监护人。监护人有权代表学生家长处理我在__________期间的一切事务。
委托人签字:______________
__________年__________月__________日