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关于调解的协议书 篇1

2024-07-17 来源:好走旅游网

  甲方:____

  地址:____

  联系电话:____

  乙方:____

  性别:____

  年龄:____

  身份证号码:____

  住址:____

  联系电话:____

  与患者关系:____

  邮政编码:____

  □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:

  甲乙双方就患者(身份证号码:)于__年__月__日因诊断____在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成本人医疗伤害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

  一、_______________________。

  二、甲方同意一次性补偿乙方人民币____元,并全免乙方在我院____年__月__日至__年__月__日之间行相应处理的费用人民币____元医疗费用。

  三、甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的.全部补偿费用,乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

  四、乙方承诺本协议生效后,自收到甲方所给付的____元人民币补偿款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

  五、甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定,则除退还其依据本协议所取得的____元人民币的补偿费外,还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

  六、本协议一式贰份,甲、乙双方各持一份,贰份协议书具有同等法律效力。

  七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。

  甲方:(盖章)

  ____年____月____日

  乙方:(签字)(患者本人)

  ____年____月____日

  见证人:(签字)

  ____年____月____日

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