被征收人：____________________________ 姓名__________(男) 出生年月__________ 单位________________________ 职业____________________________ 住址____________________________ 姓名___________(女) 出生年月__________ 单位_______________________ 职业____________________________ 住址____________________________ 经调查核实，你(们)有如下违反计划生育法律、法规的行为：___________________。属_____________ 。根据《xx省人口与计划生育条例》第 _________条第 _________款第 _________的规定，决定给予征收社会抚养费_________ 万 _________仟_________ 佰 _________拾_________ 元，请于_________ 年_________ 月_________ 日前主动向____________________________________(单位名称)缴纳。被征收人应当履行本决定。逾期不履行的，本机关将依法加收滞纳金并申请人民法院强制执行。如对本决定不服，可在接收本决定书之日内向xx人民政府或者计生委申请复议或在三个月内向xx市人民法院提起诉讼。
计划生育局(盖章)
________年 _________月_________ 日