机械瓣患者的孕期抗凝策略
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发布时间：2024-10-24 00:03
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时间：2024-10-27 06:12
国内二胎的放开，将会有更多的机械瓣孕妇产生，孕期的抗凝策略也越发变得重要，所以今天跟大家简述一下。
自从1961年首个人工机械瓣膜植入人体以来，成千上万的患者从中受益。机械瓣置换术后需终生抗凝。其中华法林最为常用，且在我国是唯一一种可用于机械瓣膜置换患者的口服抗凝药物。1966年，机械瓣膜患者妊娠至足月的案例首次见诸报道。华法林是双香豆素衍生物，它通过抑制维生素K及维生素K环氧化物的相互转化而发挥抗凝作用。
但是华法林分子量小，可以通过胎盘，造成胎儿鼻发育不良、骨骺脱离、视神经萎缩及精神发育迟缓等畸形，并引发流产、早产、死产等不良后果。华法林亦可导致产妇发生出血等合并症。其妊娠药物分级为D级(对胎儿危害性明确，尽管如此，但孕妇用药后有绝对好处)。
机械瓣膜置换术后患者妊娠期间如何选择抗凝方案，让不少患者、妇产科医师以及心脏外科医师感到困惑。如何才能让母亲及胎儿的风险降到最低?
1、不同抗凝方案对孕妇影响：
妊娠期间全程口服华法林抗凝，孕妇瓣膜血栓风险为3.9;妊娠前3个月使用肝素抗凝，中间和最后三个月口服华法林抗凝，孕妇瓣膜血栓风险为9.2;妊娠全程肝素抗凝，孕妇瓣膜血栓风险为33。而相对应的，各组孕产妇因瓣膜血栓死亡分别为2、4 和15。
2、不同抗凝方案对胎儿影响：
所有抗凝方案都会增加流产、胎盘后出血、早产、死胎等风险。但相比肝素、低分子肝素，华法林因能透过胎盘，在妊娠前3月导致胎盘畸形风险0.6C10、中枢神经系统畸形1，此外母亲口服抗凝药，胎儿经阴道分娩禁忌，可造成胎儿颅内出血。
鉴于肝素及低分子肝素瓣膜血栓事件的风险，目前没有一种肝素或低分子肝素被批准用于机械瓣妊娠妇女。且小剂量口服华法林(小于5mg/天)并严格检测INR情况下，导致胎儿畸形风险相对小(小于3)。因此，2011年欧洲心脏病学会指南认为：口服华法林小于5mg/天的孕妇，建议全程口服华法林抗凝;
口服华法林大于5mg/天的孕妇，鉴于华法林致畸风险明显增加，建议妊娠前3个月使用肝素(检测APTT值)或低分子肝素(监测抗Xa活性)，妊娠中间3个月和最后3个月使用口服华法林抗凝。而美国胸科医师协会则认为，妊娠前3个月使用肝素或低分子肝素增加血栓栓塞风险是因为这些研究入选的人群本身是年龄偏大的妇女，他们更容易有血栓形成倾向及使用肝素剂量不适当造成的。
因此他们推荐，对于低危孕妇妊娠前3月使用低分子肝素;高危孕妇则妊娠全程口服抗凝药物。
妊娠期母体处于高凝状态，更容易发生机械瓣膜血栓栓塞事件，对抗凝要求较高。目前看来，无论采取何种抗凝方案，孕妇与胎儿都会面临一定风险。但结合我国人群对华法林敏感性较高，多数患者口服华法林计量小于5mg/天，胎儿畸形的发生率相对较低。华法林抗凝中国专家共识中指出：对于植入人工机械瓣膜的患者，最佳的策略是给予华法林抗凝并严密监测INR。
我们的观点认为，总的来说，全程华法林抗凝是对母亲的保护作用侧重，前三月用低分子肝素替代会导致对孕妇的保护作用减低，但是对胎儿似乎更有利。
所以小剂量华法林抗凝的孕妇(暂定5mg,越小越安全)，我们主张全程华法林抗凝，而对于大剂量华法林维持的孕妇5mg，从保护母亲的角度出发，我们也主张全程华法林抗凝，除非她第一次怀孕这么做了，胎儿产生了严重的问题，在这种情况下，可以尝试前三月低分子肝素的替代抗凝。
由于孕妇的个体差异、经济情况以及医院的基础条件的不同，机械瓣膜置换术后患者妊娠期抗凝方案还需综合各方面因素共同决定。
